Prólogo de Lynn Hoffman al libro: «Diálogos terapéuticos en la red social».

Prólogo de Lynn Hoffman al libro Diálogos terapéuticos en la red social. Autores: Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil. Editorial Herder. Mayo 2016.

Este libro –en el que se nos presentan dos innovaciones en terapia, denominadas respectivamente “Diálogos Abiertos” (OD, Seikkula et al., 1995) y “Diálogos Anticipatorios” (AD, Arnkil y Eriksson, 1995)– supone el descubrimiento de un nuevo yacimiento con dos tipos de mineral precioso. Respecto a los Diálogos Abiertos, supe a mediados de los años 80 que varios profesionales en el norte de Finlandia habían empezado a practicar regularmente “reuniones de tratamiento” participativas como intervención principal en primeros episodios psicóticos. Por aquellas fechas, Tom Arnkil estaba desarrollando un método en red para hacer frente a los “embrollos” que se producían entre agencias sociales, cuando diferentes profesionales trabajaban con niños y sus familias sin tener en cuenta lo que otros estaban haciendo. En ambos casos, el lugar central lo ocupa la comunicación dialógica entre la red del cliente y la red profesional. El primer enfoque (OD) nos lleva a establecer intercambios más abiertos y espontáneos entre la familia y el equipo, utilizando las ideas sobre el “dialogismo” del filólogo ruso Mijaíl Bajtín (Holquist, 1981). El otro (AD) parte de los mismos principios generales sobre el diálogo, a los que incorpora ideas procedentes de la teoría de las redes sociales, proponiendo un conjunto de preguntas estructuradas que, literalmente, encamina todas las partes hacia un futuro mejor.

Al situar a cada método en su propio contexto, hay grandes diferencias entre las necesidades a las que OD y AD responden respectivamente y que las han hecho surgir. El método OD se desarrolló al buscar un procedimiento más eficaz para abordar las crisis psicóticas. En vez de proponer a los interesados un plan basado en el diagnóstico y establecido por el hospital, el equipo decidió abrir desde un principio las reuniones a todos los implicados, y tomar todas las decisiones de manera conjunta. Las reuniones en red tendrían lugar a diario, durante tanto tiempo como fuera necesario y en un entorno lo más familiar posible, normalmente en el hogar. Más importante aún, el propósito mismo se modificó pasando de un discurso “monológico”, cuyo objeto era erradicar el síntoma, a uno “dialógico” centrado en buscar un lenguaje común para lo que inquietaba a todos. Esta práctica suministraba palabras a ideas aterradoras, que hasta entonces solo se habían expresado mediante manifestaciones extrañas o amenazantes. Se observó que no era raro que el comportamiento psicótico disminuyera espectacularmente incluso en una sola sesión (Seikkula y Olson, 2003).

El formato OD era claramente revolucionario en el contexto del hospital psiquiátrico. Las reuniones abiertas, el uso preferente como medicación de ansiolíticos en lugar de neurolépticos, el evitar la hospitalización salvo como último recurso, iban contra la práctica habitual, pero resultó que prevenían la cronicidad. Los resultados que se obtuvieron en un estudio de seguimiento a cinco años de las personas tratadas en OD en el Hospital Keropudas y las clínicas psiquiátricas locales del norte de Finlandia en las que el grupo de Seikkula introdujo sus innovaciones fueron impresionantes. Comparados con lo que se podría denominar “tratamiento convencional” los resultados del Hospital Keropudas resultaban increíbles. En el norte de Finlandia más del 80% de personas que habían padecido primeros episodios psicóticos estaban trabajando, estudiando o buscando un trabajo al finalizar los cinco años de seguimiento. En el marco comparado el 62% de los pacientes recibían prestaciones sociales. En el primer grupo solo el 17% tomaba medicación neuroléptica a los cinco años, mientras que en el segundo lo tomaban el 75%. Respecto a otras medidas de resultados, como la hospitalización o las recaídas, el Hospital Keropudas también iba muy por delante: según Seikkula, doce años después del inicio del estudio de Keropudas, la incidencia anual de casos nuevos de esquizofrenia en el área atendida por el hospital bajó del 33 por 100.000 al 7 por 100.000, unas cifras impresionantes desde cualquier punto de vista.

Por su parte, el método AD se asemeja más a los trabajos precursores sobre ecosistemas de E.H. Auerswald (Hoffman, 2002) y al enfoque de “la familia más el sistema ampliado” de Evan Imber-Black (1998). La génesis del AD, que personalmente no conocía antes de leer un artículo recientemente publicado en Family Process (Seikkula, Arnkil, y Eriksson, 2003), se produjo en el contexto del habitual caos no planificado en el trabajo de las agencias sociales. Arnkil describe su experiencia trabajando con familias que acuden junto con sus pequeños ecosistemas y son atendidos desde diferentes disciplinas. Maniobrar en un laberinto de expertos sociales, cada uno de ellos siguiendo en trasfondo las directrices de su propio servicio, puede convertirse en un gran problema.

Esto es un ejemplo de lo que Bajtín (Holquist, 1981) denomina “dialogicidad escondida”, es decir presencias invisibles que influyen sobre lo que está ocurriendo. Las posibilidades de conflictos encubiertos y acusaciones veladas son fáciles de imaginar. Como respuesta a esta difícil situación, se han elaborado en nuestro campo métodos para cambiar un discurso centrado en carencias y problemas en otro centrado en recursos y soluciones. Ideas como la Pregunta Milagro (De Shazer, 1994) –interesándose sobre lo que diría una persona si el problema con el que llegó hubiera desaparecido– o el énfasis que hace Michael White (2002) sobre los valores básicos profundamente arraigados son dos maneras de hacer hincapié en lo que se aprecia o desea en lugar de lo que se teme o se desprecia. Los Diálogos Anticipatorios se sitúan en esta categoría, la desarrollan y la expanden.

Arnkil que es un científico social, y no un psicólogo como Seikkula, explica su método diciendo que “los sistemas de profesionales sectorizados y especializados necesitan desesperadamente la ayuda de intermediarios”. Una forma de ayuda profesional que Arnkil describe es un método denominado “evocar el futuro”. El grupo convocado por el consultor AD incluye al niño y su familia extensa, así como a profesionales de las agencias intervinientes en el caso. Al grupo se le explica que la naturaleza del diálogo consiste en que los consultores hablen con la familia mientras los profesionales escuchan, y más tarde lo contrario, sin respuestas ni interrupciones. Los consultores –una pareja con formación específica en el programa de Arknil– empiezan pidiendo a la familia que se imagine que ya ha pasado un año y que la situación del niño ha mejorado. Les interrogan sobre lo que les hace más felices de la mejoría. Luego preguntan: “¿Qué hiciste para contribuir a este futuro positivo, quien te ayudó y cómo?”. Finalmente una pregunta muy importante: “¿Qué es lo que te preocupaba hace aproximadamente un año, y que es lo que ha hecho que disminuyeran tus preocupaciones?”.

Más tarde se hace la misma serie de preguntas a los profesionales, y es la familia quien escucha. Se anotan los puntos de vista de los profesionales, tanto respecto a posibles medidas a tomar como respecto a sus preocupaciones, y se debate sobre un futuro plan emergente, y quien se compromete a qué. Durante la discusión el consultor no ejerce presión alguna hacía ningún resultado en particular, sino que se limita a aclarar y recapitular lo que los intervinientes dicen.

Arnkil también utiliza el mismo método de preguntar sobre el futuro en su asesoría a grupos de profesionales. En su opinión, esto pone a todos en pie de igualdad en un diálogo en movimiento, en el que “una polifonía de subjetividades interminable parece allanar el camino a una técnica de intervención postmoderna, con menos fantasías de control y una alta tolerancia a la incertidumbre” (Seikkula, Arnkil y Eriksson, 2003, p. 198). En este sentido, su innovación está muy relacionada con los objetivos del OD. Sin embargo, en mi opinión, la naturaleza caótica de este encuadre impone un protocolo más controlador. El feedback de los grupos con los que Arnkil ha trabajado es impresionante. Los miembros de la familia dicen sentirse aliviados al imaginar un futuro más esperanzador en presencia de profesionales, que habitualmente se dedican a buscar defectos y aquello que funciona mal. Igual de importante, los compartimentos estancos se abren temporalmente de manera que todos los presentes escuchan a las diversas partes implicadas. Puede ser algo sorprendentemente revelador para los profesionales, que previamente no tenían forma de saber si estaban trabajando codo con codo o con objetivos contradictorios.

En este punto, quiero aludir a una distinción, propuesta por Roger Lowe (2005) en un artículo, que subraya la diferencia entre los métodos que se caracterizan por lo que llama “preguntas estructuradas” –como en los enfoques narrativos o centrados en la solución– y el tipo de entrevista libre que Harlene Anderson y Harry Goolishian popularizaron en su enfoque de no-saber, y que Tom Andersen ha llevado más lejos con su proceso reflexivo. Partiendo del artículo de Lowe, me gustaría usar el término “diálogo estructurado” para el método más intervencionista propuesto por Arnkil y el de “diálogo de final abierto” para el trabajo de Seikkula. Otra diferencia es que los Diálogos Anticipatorios de Arnkil se utilizan ocasionalmente, algo así como una asesoría, más que como un método de tratamiento propiamente dicho como el Diálogo Abierto, y por esta razón necesitará más tiempo en ser evaluado, aunque ya se están llevando a cabo estudios sobre su eficacia.

Pero esto son pequeñeces comparadas con el logro que suponen los tres últimos capítulos de este libro. En estos se nos brinda una de las más convincentes críticas que jamás había leído sobre los estudios experimentales aleatorizados, actual estándar de oro de la investigación basada en la evidencia. Al describir los estudios comparativos usados por los equipos del Hospital de Keropudas, los autores perfilan un diseño “naturalístico” para la investigación, en lugar de los diseños de variables simples que exige la investigación experimental. Los resultados de esta investigación naturalística, que es más un trabajo de campo que de laboratorio, proponen un marco completamente novedoso para evaluar la ayuda psicosocial. Por ejemplo, en Finlandia las guías de buenas prácticas se fundamentan en metanálisis derivados de estudios de investigación basados en la evidencia. Son protocolos que sostienen que los pacientes necesitan medicación neuroléptica desde el inicio del tratamiento. Pero los estudios del OD muestran mejores resultados en pacientes que nunca tomaron medicación neuroléptica o que los tomaron más tarde. Es como si las propuestas de tratamiento respaldadas por el estudio OD fueran prácticamente las opuestas a las que mantienen las Guías Clínicas de la Asociación Psiquiátrica Finlandesa.

Lo que más he apreciado al leer este trabajo es que, tanto en los Diálogos Abiertos como en los Diálogos Anticipatorios, se nos presentan elementos importantes de la teoría dialógica de Bajtín junto con ideas originales respecto a redes que hablan con redes. Desde mi punto de vista, ambos enfoques están en deuda con el proceso reflexivo de Tom Andersen y, desde un punto de vista más general, forman parte de la visión de Andersen de una “Red del Norte”, un proyecto que está introduciendo el diálogo de final abierto en los equipos de agudos en hospitales del arco Norte de Europa (Andersen, 2005). A menor escala, este libro me parece un toque de corneta que nos anuncia no solo el desarrollo de un abordaje más contextualizado de los dilemas humanos, y que nos ofrece pruebas sólidas de su eficacia. Tras cuarenta años ejerciendo de observadora de como avanzaba este desarrollo, me perdonarán si les digo ahora que me dispongo a tomar un breve descanso y disfrutar